ITP mới chẩn đoán ở người lớn
Corticosteroid hay theo dõi
Khuyến cáo 1a
ITP mới chẩn đoán mà PLT<30 G/L, không có triệu chứng hoặc xuất huyết da niêm nhẹ thì nên điều trị với corticosteroid hơn là theo dõi (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo 1b
ITP mới chẩn đoán mà PLT≥30 G/L, không có triệu chứng hoặc xuất huyết da niêm nhẹ thì không nên điều trị với corticosteroid mà nên theo dõi hơn (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo thực hành
Bác sĩ điều trị phải đảm bảo bệnh nhân được theo dõi đầy đủ về các tác dụng phụ tiềm ẩn của corticosteroid bất kể thời gian sử dụng hoặc loại corticosteroid được chọn. Bao gồm theo dõi chặt chẽ tăng huyết áp, tăng đường huyết, rối loạn giấc ngủ và tâm trạng, kích ứng dạ dày hoặc loét dạ dày, bệnh tăng nhãn áp, bệnh cơ, loãng xương. Bác sĩ điều trị nên đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (HRQoL) (trầm cảm, mệt mỏi, trạng thái tinh thần, v.v.) khi bệnh nhân đang điều trị corticosteroid.
Điều trị nội trú hay ngoại trú
Khuyến cáo 2a
ITP mới chẩn đoán mà PLT<20 G/L, không có triệu chứng hoặc xuất huyết da niêm nhẹ thì nên điều trị nội trú (bằng chứng ⊕◯◯◯). ITP đã được chẩn đoán mà PLT<20 G/L, không có triệu chứng hoặc triệu chứng tối thiểu thì nên điều trị ngoại trú (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo 2b
ITP mới chẩn đoán mà PLT ≥20 G/L, không có triệu chứng hoặc xuất huyết da niêm nhẹ thì nên điều trị nội trú (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Thời gian điều trị và lựa chọn corticosteroid
Khuyến cáo 3
ITP mới chẩn đoán không nên điều trị với prednisone kéo dài (>6 tuần, tính cả thời gian giảm liều) mà nên theo dõi hơn (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo 4
ITP mới chẩn đoán, gợi ý lựa chọn corticosteroid để khởi đầu điều trị gồm prednisone (0.5-2.0 mg/kg mỗi ngày) hoặc dexamethasone (40 mg/ngày trong 4 ngày). Nhận xét: nếu cần tăng nhanh số lượng tiểu cầu hơn thì nên lựa chọn dexamethasone hơn là prednisone, dexamethasone cho đáp ứng tốt hơn prednisone ở thời điểm ngày 7.
Outcomes with different glucocorticoid regimens were compared in a 2016 meta-analysis of nine randomized trials that included 1138 patients with previously untreated ITP treated with high-dose dexamethasone for three cycles or oral prednisone 1 mg/kg for two to four weeks [16]. Dexamethasone was associated with a more rapid rise in the platelet count at two weeks compared with prednisone (platelet count >30,000/microL, 79 versus 59 percent). At six months, the response rates were closer together (54 percent with dexamethasone and 43 percent with prednisone). Dexamethasone was associated with fewer bleeding events during the first 10 days (12 versus 24 percent of patients) and fewer toxicities over the course of follow-up (24 versus 64 adverse events per 100 patients); however, in our experience, some patients experience more side effects with pulse dexamethasone. In the prednisone group, one-fifth of adverse events were weight gain
Điều trị khởi đầu bằng Rituximab
Khuyến cáo 5
ITP mới chẩn đoán nên điều trị khởi đầu bằng corticosteroid đơn thuần hơn là kết hợp thêm Rituximab (bằng chứng ⊕◯◯◯). Nhận xét: nếu mong muốn đạt đáp ứng hơn là tác dụng bất lợi của Rituximab thì phối hợp thêm Rituximab là một lựa chọn.
ITP lệ thuộc hoặc kháng corticosteroid ở người lớn
Eltrombopag vs romiplostim
Khuyến cáo 6
ITP > 3 tháng lệ thuộc hoặc không đáp ứng với corticoid và dự kiến điều trị với TPO-RA thì eltrombopag và romiplostim đều là những lựa chọn(bằng chứng ⊕◯◯◯). Nhận xét: tùy theo nguyện vọng của bệnh nhân muốn uống mỗi ngày hay tiêm dưới da mỗi tuần.
Điều trị hàng hai: Cắt lách, TPO-RA, Rituximab
Khuyến cáo 7
ITP > 3 tháng lệ thuộc hoặc không đáp ứng với corticoid, điều trị tiếp theo được đề nghị gồm cắt lách hoặc TPO-RA (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo 8
ITP > 3 tháng lệ thuộc hoặc không đáp ứng với corticoid, nên điều trị tiếp theo bằng Rituximab hơn là cắt lách (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo 9
ITP > 3 tháng lệ thuộc hoặc không đáp ứng với corticoid, nên điều trị tiếp theo bằng TPO-RA hơn là Rituximab (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Nhận xét: Việc lựa chọn phương pháp điều trị nên được cá nhân hóa dựa trên thời gian mắc ITP, tần suất các đợt chảy máu cần nhập viện hoặc dùng thuốc cấp cứu, bệnh đi kèm, tuổi, tuân thủ điều trị, hệ thống hỗ trợ y tế và xã hội, ưu tiên của bệnh nhân, chi phí và tính sẵn có. Nên tư vấn cho bệnh nhân và ra quyết định chung. Nếu có thể, cắt lách nên được trì hoãn ít nhất 1 năm sau khi chẩn đoán vì khả năng bệnh tự thuyên giảm trong năm đầu tiên. Những bệnh nhân ưu tiên việc tránh dùng thuốc lâu dài có thể chọn cắt lách hoặc dùng rituximab. Những bệnh nhân không muốn mổ xẻ có thể chọn TPO-RA hoặc Rituximab. Những bệnh nhân ưu tiên đáp ứng lâu dài có thể chọn cắt lách hoặc TPO-RA.
Response rates at 1 month for splenectomy, TPO-RAs, and rituximab were 86.7%, 65.7%, and 62.1%, respectively. Compared with TPO-RAs, rituximab was associated with lower durable response (63.2% vs 39.4%). Compared with rituximab, splenectomy was associated with higher durable response (53.0% vs 39.4%) and higher rate of remission (68.8% vs 23.5%). No difference in major bleeding was observed for patients treated with splenectomy, TPO-RAs, and rituximab (4.6%, 3.5%, and 2.2% respectively)
Khuyến cáo thực hành
Bác sĩ điều trị nên chắc chắn bệnh nhân đã được tiêm ngừa phù hợp trước khi cắt lách và được tư vấn về kháng sinh dự phòng sau khi cắt lách, đồng thời hướng dẫn bệnh nhân nhận biết cơn sốt và cần báo nhân viên y tế khi bị sốt.
ITP mới chẩn đoán ở trẻ em
Điều trị nội trú hay ngoại trú
Khuyến cáo 10
>ITP mới chẩn đoán mà PLT<20 G/L, không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ (chỉ xuất huyết da) thì không nên điều trị nội trú (bằng chứng ⊕◯◯◯). Nhận xét: Đối với những bệnh nhi chưa chắc chắn về chẩn đoán, lo lắng nhiều, ở xa bệnh viện, không đảm bảo việc theo dõi, có thể ưu tiên nhập viện.
Điều trị hay theo dõi
Khuyến cáo 11, 12, 13
ITP mới chẩn đoán mà không có triệu chứng hoặc triệu chứng nhẹ nên theo dõi hơn là điều trị thuốc (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Thời gian điều trị và lựa chọn corticosteroid
Khuyến cáo 14
ITP mới chẩn đoán có xuất huyết niêm mạc không đe dọa tính mạng hay chất lượng cuộc sống thì không nên điều trị với prednisone kéo dài hơn 7 ngày (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Khuyến cáo 15
ITP mới chẩn đoán có xuất huyết niêm mạc không đe dọa tính mạng hay chất lượng cuộc sống thì nên điều trị bằng prednisone (2-4 mg/kg mỗi ngày, tối đa 120mg, 5-7 ngày) hơn là dexamethasone (0.6 mg/kg mỗi ngày, tối đa 40mg, 4 ngày) (bằng chứng ⊕◯◯◯).
Điều trị ở trẻ có xuất huyết không đe dọa đến tính mạng và/hoặc có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống
Khuyến cáo 16
Khuyến cáo 17
Khuyến cáo 18
ITP trẻ em không đáp ứng điều trị bước đầu
Điều trị hàng hai: Cắt lách, TPO-RA, Rituximab
Khuyến cáo 19
ITP trẻ em có xuất huyết không đe dọa tính mạng và/hoặc có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống không đáp ứng với điều trị bước đầu, ưu tiên điều trị với TPO-RA hơn là rituximab (bằng chứng ⊕◯◯◯).
The relative effects were not estimable from the data because of a lack of comparisons. There is a moderate benefit of TPO-RAs over rituximab. The 2 treatments appear similar with regard to 1-month response (57.7% with TPO-RAs and 64.8% with rituximab) and durable response (46.8% for TPO-RAs and 47.0% for rituximab). Although remission and long-term data are lacking for the TPO-RAs, the panel recognized the low reported remission (20%) seen with rituximab. The TPO-RAs also seemed to reduce bleeding events compared with rituximab (3% compared with 6.7%), although a relative effect could not be estimated. TPO-RA use resulted in a reduction or discontinuation of corticosteroids in 6.5% of children; there are no data available on this outcome for rituximab. The panel recognized that the benefits of TPO-RAs require ongoing drug treatment.
Khuyến cáo 20
ITP trẻ em có xuất huyết không đe dọa tính mạng và/hoặc có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống không đáp ứng với điều trị bước đầu, ưu tiên điều trị với TPO-RA hơn là cắt lách (bằng chứng ⊕◯◯◯).
The relative effects were not estimable from the data because of a lack of comparisons. There was a moderate benefit of splenectomy over TPO-RAs, given the high reported remission rates with splenectomy (68.5%). There are no data available for comparison with TPO-RAs; however, based on clinical experience, TPO-RAs can provide a stable long-term platelet response. Splenectomy also seemed to demonstrate superior 1-month (91.1% with splenectomy and 57.7% with TPO-RAs) and durable (76.7% with splenectomy and 46.8% with TPO-RAs) remission. The TPO-RAs seem to reduce bleeding events compared with splenectomy (3.0% compared with 6.3%), although a relative effect could not be estimated. TPO-RA use resulted in a reduction or discontinuation of corticosteroids in 6.5% of children; there are no data available on this outcome for splenectomy. The panel recognized that the benefits of TPO-RAs require ongoing drug treatment.
Khuyến cáo 21
ITP trẻ em có xuất huyết không đe dọa tính mạng và/hoặc có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống không đáp ứng với điều trị bước đầu, ưu tiên điều trị với rituximab hơn là cắt lách (bằng chứng ⊕◯◯◯).
These moderate undesirable effects were magnified in the younger patient population, given the ongoing lifelong risks following splenectomy. Overall infection rates were lower for rituximab than splenectomy (1.4% vs 3.8%). Fatal sepsis has also been reported with splenectomy, and therefore, although the numerical difference in rates may be small, the overall impact was viewed as moderate. Panel members also expressed concern about the development of persistent hypogammaglobulinemia seen following use of rituximab in the pediatric population. This complication was thought to be underreported given that only small clinical trials of rituximab have been conducted in children. Additional operative complications associated with splenectomy were identified in 5.9% of children.
| Treatment | Initial response (days) | Peak response (days) | Initial response rate | Sustained response |
|---|---|---|---|---|
| First-line options for newly diagnosed or persistent ITP | ||||
| Watchful waiting | A few days to 3 to 6 months | Spontaneous complete remission occurs in 50% within one month of presentation and 75% by six months | Relapse after spontaneous remission is unlikely. | |
| IVIG Life-threatening bleeding: 1 gram/kg per day IV for one to three days Non-life-threatening bleeding: 0.8 to 1 gram/kg IV, as a single dose |
1 to 3 | 2 to 7 | Initially effective in >80% of patients | One-third of patients fall below acceptable platelet threshold after 2 to 6 weeks. |
| Anti-D 75 micrograms/kg IV, as a single dose |
1 to 3 | 3 to 7 | Initially effective in 70 to 80% | Similar to IVIG, although longer responses have been described with repeat dosing. |
| Methylprednisolone 30 mg/kg as a single daily dose IV for 3 to 4 days (maximum 1000 mg per day) |
2 to 14 | 7 to 28 | Initially effective in 75 to 80% | In one-quarter to one-third of patients, platelet counts fall below acceptable thresholds after 2 to 6 weeks. |
| Prednisone 4 mg/kg per day orally for 7 days, followed by rapid tapering (maximum 240 mg/day) |
4 to 14 | 7 to 28 | Initially effective in up to 75% | In many patients, platelet counts fall below acceptable platelet thresholds after tapering, unless the course of prednisone is prolonged. |
| Dexamethasone 24 mg/m2 for 4 days orally or IV (maximum 40 mg/day) |
2 to 14 | 4 to 28 | Initially effective in up to 75% | In one-third of patients, platelet counts fall below acceptable thresholds after 2 to 6 weeks. |
| Second-line options for chronic ITP | ||||
| Rituximab 375 mg/m2 weekly for four weeks |
7 to 56 | 14 to 180 | Initial response in 40 to 50% | 25% long-term response (2 or more years after treatment). |
| Thrombopoietin receptor agonists (eg, eltrombopag, romiplostim) | 5 to 7 | Not established | Approximately 80% of patients achieve a response | The response lasts only as long as the drug is continued; these drugs do not typically induce remission. |
| Splenectomy | 1 to 56 | 7 to 56 | 60 to 70% long-term response | 70 to 80% of responders maintain platelet response over 4 years. |
Các thuốc khác có thể lựa chọn
Azathioprine
50 - 200 mg/ngày, uống vài tháng để đạt hiệu quả, đáp ứng lâu dài đạt mức 51.2% và 64.2% trong 2 thử nghiệm. Azathioprine là một trong số ít thuốc ITP được coi là “an toàn” trong thai kỳ, không làm tăng tỷ lệ dị tật thai nhi và an toàn trong thời kỳ cho con bú.
Cyclophosphamide
50 - 200 mg/ngày, 1.5 - 3 mg/kg/ngày ở trẻ con. Đáp ứng lâu dài đạt ∼60% trong 2 nghiên cứu của Pizzuto và Ambriz, với 22% bệnh nhân ngưng được thuốc. Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và cho con bú.
Cyclosporine A
Liều khởi đầu thông thường là 3 đến 6 mg/kg/ngày tối đa 200 mg cho cả người lớn và trẻ em. Điều chỉnh liều dựa trên định lượng nồng độ thuốc trong máu. Đáp ứng tại thời điểm 1 tháng dao động từ 37,8% đến 56,7%; đáp ứng lâu khoảng 23,3% - 44%. Mức đáp ứng thấp (23,3%) ở bệnh nhân ngưng thuốc, còn mức đáp ứng cao ở bệnh nhân đang điều trị tại thời điểm đánh giá đáp ứng. Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và cho con bú.
Danazol
200 - 800 mg/ngày ở người lớn và 400 - 600 mg/ngày hoặc 15 mg/kg/ngày ở trẻ em. Trong các nghiên cứu lâm sàng ở ITP, đáp ứng danazol dao động từ 23,8% đến 57,9% tại thời điểm 1 tháng. Đáp ứng lâu dài dao động ở mức rộng từ 9,5% đến cao nhất là 96%. Có thể được giải thích bởi sự khác biệt về tiêu chí đánh giá đáp ứng, thời điểm đánh giá và bệnh nhân có đang duy trì thuốc tại thời điểm đánh giá hay không. Đáng lưu ý, trong một nghiên cứu trên 20 bệnh nhi, không có bệnh nhi nào đạt đáp ứng. Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và cho con bú.
Dapsone
50 - 100 mg/ngày cho cả người lớn và trẻ con. Tỉ lệ đáp ứng dao động rộng từ 36% đến 63% tại thời điểm 1 tháng, đáp ứng lâu dài từ 0% đến 55%. Bệnh nhân thiếu men G6PD có nguy cơ tán huyết đặc biệt cao và tất cả bệnh nhân có nguy cơ thiếu men G6PD (ví dụ: nam giới gốc Phi, Ý và / hoặc Hy Lạp) nên được sàng lọc trước khi điều trị.
Mycophenolate mofetil
500 - 2000 mg/ngày ở người lớn và liều 1300 mg/m2 da/ngày (tối đa là 2000 mg) ở trẻ em. Đạt áp ứng ∼15% sau 1 tuần, ~50% sau 1 tháng, đáp ứng lâu dài từ 56,7% đến 61,9%. Không nên dùng ở phụ nữ mang thai và cho con bú.
Vinca alkaloids
Vincristine 1-2 mg mỗi liều cách tuần trong 2-4 tuần ở người lớn và 1,5 mg/m2 da mỗi liều hoặc 1 mg mỗi liều cách tuần ở trẻ em, hoặc Vinblastine (10 mg mỗi liều trong 1-3 tuần ở người lớn và 6 mg/m2 mỗi ngày ở trẻ em), tỉ lệ đáp ứng tại thời điểm 1 tháng rất thay đổi, thấp hơn 18%; đáp ứng lâu dài trong khoảng từ 0% đến 42%. Chống chỉ định ở phụ nữ mang thai và cho con bú.
BS. Phan Nguyễn Vũ Linh
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Cindy Neunert, Deirdra R. Terrell, Donald M. Arnold, George Buchanan, Douglas B. Cines, Nichola Cooper, Adam Cuker, Jenny M. Despotovic, James N. George, Rachael F. Grace, Thomas Kühne, David J. Kuter, Wendy Lim, Keith R. McCrae, Barbara Pruitt, Hayley Shimanek, Sara K. Vesely; American Society of Hematology 2019 guidelines for immune thrombocytopenia. Blood Adv 2019; 3 (23): 3829–3866. doi: https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2019000966
- Initial treatment of immune thrombocytopenia (ITP) in adults - UpToDate
- Immune thrombocytopenia (ITP) in children: Initial management - UpToDate
